Zwischen dem Satz „Das zahlt die Kasse“ und dem Hilfsmittel, das tatsächlich in der Wohnung steht, bleibt mancher Antrag hängen. Meist nicht, weil der Anspruch fehlt, sondern weil eine Formalie nicht stimmt: eine Verordnung ohne Diagnose, ein Sanitätshaus ohne Kassenvertrag, ein Antrag beim falschen Träger. Dieser Ratgeber zeigt den Ablauf und die Stellen, an denen Sie eingreifen können.
Warum so viele Anträge unnötig scheitern
Der häufigste Ablehnungsgrund ist kein inhaltlicher Streit, sondern eine unvollständige Verordnung. Viele Praxen schreiben nur „Rollator“ auf das Rezept. Die Kasse braucht aber drei Angaben: Diagnose, Begründung und möglichst die Hilfsmittelnummer. Fehlt eine davon, geht das Rezept zurück in die Praxis, und Sie verlieren zwei bis drei Wochen.
Der zweite Stolperstein ist die Verwechslung der Kassen. Krankenkasse und Pflegekasse tragen fast denselben Namen, sind aber getrennte Töpfe mit eigenen Regeln und Fristen. Für Pflegehilfsmittel zum Verbrauch brauchen Sie gar kein Rezept – der Weg zum Arzt ist hier ein unnötiger Umweg.
Der dritte Punkt ist die Reihenfolge: erst Verordnung, dann Genehmigung, dann Versorgung. Wer vorher selbst kauft, verliert den Erstattungsanspruch in aller Regel vollständig.
Welcher Topf zahlt was
Bevor Sie etwas ausfüllen, sollten Sie wissen, in welche der vier Kategorien Ihr Bedarf fällt. Danach richten sich Antragsweg, Formular, Frist und Eigenanteil.
| Art | Wofür | Für wen | Eigenanteil |
|---|---|---|---|
| Hilfsmittel der Krankenkasse (§ 33 SGB V) | Gleicht eine Behinderung aus oder sichert den Behandlungserfolg: Rollator, Gehstock, Rollstuhl, Hörgerät | Alle gesetzlich Versicherten mit ärztlicher Verordnung, ohne Pflegegrad | Zehn Prozent, mindestens fünf, höchstens zehn Euro je Hilfsmittel |
| Technische Pflegehilfsmittel (§ 40 Abs. 1 SGB XI) | Erleichtert die Pflege: Pflegebett, Hausnotruf, Lagerungshilfen, waschbare Bettschutzeinlagen | Ab anerkanntem Pflegegrad, häusliche Pflege | Zehn Prozent, höchstens 25 Euro; als Leihgabe oft ohne Eigenanteil |
| Pflegehilfsmittel zum Verbrauch (§ 40 Abs. 2 SGB XI) | Einmalprodukte: Handschuhe, Desinfektionsmittel, Bettschutzeinlagen, Mundschutz, Schürzen | Ab Pflegegrad 1, Pflege zu Hause – auch durch Angehörige | Nichts bis zum Monatswert von 42 Euro |
| Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40 Abs. 4 SGB XI) | Baulicher Umbau: bodengleiche Dusche, Türverbreiterung, Rampe, verschraubte Haltegriffe | Ab Pflegegrad 1, Antrag vor Baubeginn | Zuschuss bis 4.180 Euro je Maßnahme |
Die Grenze verläuft entlang der Frage, wozu das Hilfsmittel dient: Gleicht es eine körperliche Einschränkung aus, ist die Krankenkasse zuständig, erleichtert es die Pflege, die Pflegekasse. Bei Produkten wie dem Pflegebett kommen beide infrage – kein Problem, Sie stellen den Antrag bei einer Kasse, die Zuständigkeit wird intern geklärt. Die Wege dorthin stehen im Beitrag zum Pflegebett beantragen.
Schritt für Schritt: So läuft der Antrag über die Krankenkasse
Schritt 1: Die Verordnung beim Arzt
Hilfsmittel werden auf dem gewohnten Kassenrezept verordnet. Bitten Sie die Praxis um drei Ergänzungen: Diagnose im Klartext, kurze Begründung der Notwendigkeit und die Hilfsmittelnummer aus dem Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands. Je konkreter die Begründung, desto weniger Rückfragen. „Gangunsicherheit nach Sturz, Gehhilfe zur Mobilitätssicherung erforderlich“ ist eine Begründung. „Rollator“ ist keine.
Auf dem Rezept sollte keine Produktmarke stehen, sondern die Produktart. Ein Markenname engt die Auswahl ein und führt gelegentlich zur Ablehnung. Besser: Produktart verordnen lassen, die Auswahl im Sanitätshaus treffen.
Schritt 2: Das Sanitätshaus oder der Versorger
Mit dem Rezept gehen Sie nicht zur Kasse, sondern zu einem Sanitätshaus, einer Apotheke oder einem Homecare-Versorger. Fragen Sie ausdrücklich: „Haben Sie einen Versorgungsvertrag mit meiner Kasse?“ Hat der Anbieter keinen, dürfen Sie ihn zwar wählen, tragen aber möglicherweise Mehrkosten. Die Liste der Vertragspartner gibt Ihnen Ihre Kasse.
Der Versorger reicht die Verordnung ein und übernimmt den Papierkram. Bei Standardhilfsmitteln wie Gehhilfen läuft das oft ohne gesonderte Genehmigung, Sie bekommen das Gerät sofort mit. Bei teureren Produkten wird die Genehmigung abgewartet.
Schritt 3: Die Prüfung durch die Kasse
Jetzt läuft die Frist. Die Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen entscheiden, bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes innerhalb von fünf – über die Einschaltung muss sie Sie informieren. Verstreicht die Frist, gilt der Antrag nach dem Gesetz als genehmigt. Diese Genehmigungsfiktion ist ein starkes Argument, die Rechtsprechung hat ihre Reichweite aber eingeschränkt. Lassen Sie sich beraten, bevor Sie auf eigene Rechnung kaufen.
Schritt 4: Lieferung, Einweisung und Wartung
Bestehen Sie bei der Lieferung auf einer Einweisung, gerade bei allem, was elektrisch betrieben wird oder Körpergewicht trägt – sie gehört zur Versorgung und wird mitbezahlt. Klären Sie gleich, wer bei einem Defekt zuständig ist. Viele Hilfsmittel bleiben als Leihgabe Eigentum der Kasse: Reparatur und Wartung gehen dann zu ihren Lasten, dafür geben Sie das Gerät später zurück.
Der zweite Weg: Pflegehilfsmittel über die Pflegekasse
Verbrauchsprodukte ohne Rezept
Hier brauchen Sie weder Arzt noch Sanitätshaus. Voraussetzung sind ein Pflegegrad ab Stufe 1 und häusliche Pflege, auch wenn ausschließlich Angehörige pflegen. Die Pflegekasse übernimmt Produkte im Wert von bis zu 42 Euro pro Monat – als Sachleistung, nicht als Auszahlung: Sie bekommen Ware, kein Geld.
Es gibt zwei Wege: Entweder Sie beziehen die Produkte über einen Anbieter, der direkt mit der Pflegekasse abrechnet – einmal Formular ausfüllen, danach kommt monatlich ein Paket. Oder Sie kaufen selbst und reichen Belege ein, was mehr Auswahl bringt, aber Disziplin bei den Quittungen und die Zustimmung der Kasse verlangt. Welche Produkte unter die Pauschale fallen, steht in unserer Pflegehilfsmittel-Liste.
Technische Pflegehilfsmittel
Für technische Pflegehilfsmittel wie Pflegebett, Lagerungshilfen oder Hausnotruf genügt ein formloser Antrag. Nutzen Sie vor allem die Empfehlung des Gutachters: Wurde bei der Begutachtung ein Hilfsmittel empfohlen, gilt das als Antrag. Prüfen Sie das Gutachten deshalb genau und fordern Sie es an, wenn es nicht mitgeschickt wurde. Wie es beim Notrufsystem läuft, lesen Sie bei den Hausnotruf-Kosten.
Umbauten am Wohnumfeld
Bauliche Veränderungen laufen über einen dritten Weg. Entscheidend ist, dass der Antrag bewilligt ist, bevor der erste Handwerker anrückt – wer zuerst baut, bekommt in aller Regel nichts. Details stehen im Ratgeber zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen.
Was Sie selbst zahlen: Zuzahlung und Aufzahlung
Die gesetzliche Zuzahlung
Bei Hilfsmitteln der Krankenkasse zahlen Volljährige zehn Prozent des Abgabepreises selbst, mindestens fünf und höchstens zehn Euro pro Hilfsmittel. Bei Produkten zum Verbrauch gilt: zehn Prozent je Packung, höchstens zehn Euro für den Monatsbedarf. Unter 18-Jährige sind befreit.
Aufzahlung ist etwas anderes
Diese Unterscheidung wird im Sanitätshaus nicht immer deutlich gemacht. Die Zuzahlung ist gesetzlich vorgeschrieben und unvermeidbar. Eine Aufzahlung entsteht nur, wenn Sie ein Modell über dem medizinisch Notwendigen wählen: leichteres Material, Zusatzfunktion, schickere Ausführung. Diese Differenz zahlen Sie dauerhaft selbst.
Sie haben immer Anspruch auf eine aufzahlungsfreie Versorgung. Fragen Sie ausdrücklich: „Welches Modell bekomme ich ohne Aufzahlung?“ Probieren Sie es aus, bevor Sie über ein teureres nachdenken. Oft ist die Standardversorgung ausreichend, und der Aufpreis kauft Bequemlichkeit, keine Sicherheit. Beim Rollator lohnt er sich vor allem, wenn das Gerät täglich gehoben wird – sonst nicht. Mehr dazu im Beitrag Rollator auf Rezept.
Befreiung von der Zuzahlung
Alle Zuzahlungen zusammen – für Medikamente, Heil- und Hilfsmittel, Krankenhaus und Fahrkosten – sind auf zwei Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens der Familie gedeckelt. Bei chronisch Kranken in Dauerbehandlung liegt die Grenze bei einem Prozent. Ist sie erreicht, stellt die Kasse eine Befreiung für den Rest des Kalenderjahres aus.
Sammeln Sie deshalb ab Januar jede Quittung in einem Umschlag. Bei absehbar hohen Kosten erlauben manche Kassen die Vorauszahlung des Jahresbetrags im Januar – danach sind Sie ganzjährig befreit und sparen sich die Sammelei.
Fristen, die Ihnen helfen
Bei der Krankenkasse gilt die Drei-Wochen-Frist, mit Gutachten fünf Wochen. Kann die Kasse sie nicht halten, muss sie das schriftlich begründen. Wichtiges Detail: Die Frist beginnt mit dem Eingang bei der Kasse, nicht mit dem Rezeptdatum. Fragen Sie im Sanitätshaus nach, wann eingereicht wurde.
Bei der Pflegekasse gilt: Wird über einen Antrag auf Pflegeleistungen nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen entschieden, muss sie für jede angefangene weitere Woche 70 Euro zahlen. Das greift nicht bei jedem Hilfsmittelantrag, und die Genehmigungsfiktion der Krankenversicherung gilt in der Pflegeversicherung nicht – das ist gerichtlich geklärt.
Diese Punkte prüfen Sie vor dem Antrag
Diese Liste verhindert die meisten Verzögerungen. Gehen Sie sie durch, bevor Sie das Rezept einreichen.
- Steht eine Diagnose auf dem Rezept? Ohne Diagnose kommt es zurück. Prüfen Sie das in der Praxis, nicht erst zu Hause.
- Ist die Begründung konkret? Sie beschreibt, was die Person nicht mehr kann und was das Hilfsmittel daran ändert.
- Ist die Hilfsmittelnummer angegeben? Nicht zwingend, beschleunigt die Bearbeitung aber deutlich.
- Hat der Versorger einen Kassenvertrag? Diese Frage erspart Ihnen im Zweifel Mehrkosten.
- Ist die Zuständigkeit geklärt? Krankenkasse bei medizinischer Notwendigkeit, Pflegekasse bei Pflegeerleichterung.
- Wurde noch nichts gekauft? Selbstbeschaffung vor der Genehmigung kostet fast immer den Anspruch.
- Wurde ein aufzahlungsfreies Modell angeboten? Sie haben Anspruch darauf, es zumindest zu sehen.
- Liegt das Gutachten vor? Darin stehen oft Empfehlungen, die als Antrag gelten.
- Passt das Hilfsmittel in die Wohnung? Messen Sie Türbreiten und Platz vorher aus.
Und die teuerste Lösung ist nicht die beste. Geräte mit vielen Funktionen wirken im Prospekt überzeugend, werden im Alltag aber oft nicht genutzt, weil die Bedienung zu kompliziert ist. Ein einfaches Hilfsmittel, das täglich benutzt wird, bringt mehr als eines im Keller.
Wenn die Kasse ablehnt
Eine Ablehnung ist kein Endpunkt. Sie haben einen Monat ab Zugang des Bescheids Zeit für einen schriftlichen Widerspruch. Der kann zunächst formlos sein: ein Satz, dass Sie gegen den Bescheid vom Datum X Widerspruch einlegen und die Begründung nachreichen. Damit ist die Frist gewahrt.
Für die Begründung brauchen Sie zwei Dinge: Akteneinsicht in das Gutachten, auf das sich die Ablehnung stützt – häufig steht dort ein Satz, der eine Einschränkung nicht erfasst – und eine ergänzende ärztliche Stellungnahme, die genau diesem Punkt widerspricht. Das hat eine deutlich bessere Erfolgsquote als ein Widerspruch, der nur Unmut ausdrückt. Unterstützung bekommen Sie bei Sozialverbänden und Pflegestützpunkten, die es in fast jedem Landkreis gibt.
Häufige Fragen
Brauche ich für jedes Hilfsmittel ein Rezept?
Nein. Für Hilfsmittel der Krankenkasse ist eine ärztliche Verordnung nötig. Pflegehilfsmittel zum Verbrauch wie Einmalhandschuhe oder Desinfektionsmittel bekommen Sie ohne Rezept über die Pflegekasse, dafür genügen ein Pflegegrad ab Stufe 1 und ein Antrag. Für technische Pflegehilfsmittel reicht ein formloser Antrag, ein Rezept beschleunigt die Sache aber.
Wie lange darf die Krankenkasse für die Entscheidung brauchen?
Drei Wochen ab Antragseingang, bei einem Gutachten des Medizinischen Dienstes fünf Wochen. Über die Einschaltung des Medizinischen Dienstes muss die Kasse Sie informieren. Verstreicht die Frist ohne Entscheidung und ohne Begründung, gilt der Antrag nach dem Gesetz als genehmigt. Lassen Sie sich beraten, bevor Sie sich darauf berufen: Die Gerichte haben die Folgen dieser Regelung eingegrenzt.
Was ist der Unterschied zwischen Zuzahlung und Aufzahlung?
Die Zuzahlung ist der gesetzliche Eigenanteil: zehn Prozent des Abgabepreises, mindestens fünf und höchstens zehn Euro je Hilfsmittel. Sie fällt immer an, außer Sie sind befreit. Die Aufzahlung entsteht zusätzlich, wenn Sie ein Modell über der Standardversorgung wählen. Sie ist freiwillig, verlangen Sie deshalb immer ein Modell ohne Aufzahlung zum Vergleich.
Kann ich mir das Hilfsmittel selbst kaufen und die Kosten erstatten lassen?
In aller Regel nicht. Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein Sachleistungssystem: Die Kasse stellt das Hilfsmittel zur Verfügung, sie erstattet keine Einkäufe. Wer vor der Genehmigung kauft, bleibt fast immer auf den Kosten sitzen. Ausnahmen gibt es nur in engen Fällen, etwa bei einer zu Unrecht abgelehnten Leistung.
Wer bezahlt die Reparatur, wenn etwas kaputtgeht?
Bei leihweise überlassenen Hilfsmitteln trägt die Kasse Wartung und Reparatur, denn das Gerät bleibt ihr Eigentum. Melden Sie einen Defekt beim Versorger, nicht beim Hersteller. Ist das Hilfsmittel in Ihr Eigentum übergegangen, zahlen Sie Reparaturen nach Ablauf der Gewährleistung selbst. Fragen Sie bei der Übergabe nach, welcher Fall vorliegt.
Muss ich das Hilfsmittel zurückgeben, wenn es nicht mehr gebraucht wird?
Ja, wenn es leihweise überlassen wurde. Melden Sie sich beim Versorger, der die Abholung organisiert. Behalten Sie ein Leihgerät ohne Absprache, kann die Kasse ein Nutzungsentgelt verlangen. Bei Verbrauchsprodukten stellt sich die Frage nicht, dort lässt sich die monatliche Zusammenstellung jederzeit anpassen.
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